特色总结:呼吸机机械通气常用的各种模式及其

2018-09-07 21:36 客户问题

  呼吸机机械通气的模式多种多样,但也无非是根据病人的呼吸情况结合全身因素进行综合选择评估并根据病情切换。

  这里根据呼吸机主导通气的程度可分为四种通气模式,一种是指令通气,患者的通气完全由呼吸机控制,比如IPPV模式;一种是自主呼吸触发指令通气,这种模式下患者有一定的自主呼吸,根据患者的呼吸来触发呼吸机,比如SIMV,第三种是患者的自主呼吸成分占多数,呼吸机辅助患者进行自主通气,比如PSV,第四种是完全自主呼吸,比如CPAP模式,而前二者总结起来其实是呼吸机完全主导或者占通气的主导成分多一些,这里又可以根据设定的参数不同而又“定容模式”和“定压模式”;后二者是病人自主通气为主导或者完全自主通气。

  因此本文据此把机械通气的各种模式的通气策略分为以下四大部分分别进行总结。

  一种基本的定容模式机械通气方式,无视患者的自主呼吸,呼吸机以设置的参数规律地强制性地向患者输送特定潮气量的气体,主要用于各种原因所致的没有自主呼吸的病人,比如神经肌肉麻痹、外科手术麻醉期间应用肌肉松弛剂的患者等,为一种强制性的指令性通气,但对于自主呼吸略强、频率快的患者容易产生人机对抗,也叫控制机械通气(Controlled Medical Ventilation CMV)。

  一种呼吸机以与患者的自主吸气动作同步并以设定的流速和潮气量呼吸的机械通气模式,每个通气周期里分为强制通气时间和自主通气时间,前者类似于IPPV,由呼吸机进行强制通气,但不同的是呼吸机的呼吸与患者同步,如此阶段患者无自主呼吸,呼吸机也将按预设参数自动启动机械通气;后者允许患者进行自主呼吸,患者的呼吸动作不会触发积血呼吸机的呼吸。适用于自身有自主呼吸但分钟通气量不足的病人,如自主呼吸的频率低但潮气量正常的病人,其优点是由于自主呼吸和IPPV结合,可保证病人有效通气,同时因为保留自主呼吸而在一定程度上减少了发生通气不足/过度的几率;该通气模式也存在人机对抗。

  值得一提的是,理论上SIMV模式可以通过不断减少呼吸机辅助呼吸次数并增加患者自主通气时间而有利于呼吸锻炼并有利于患者脱机,但实际上有研究显示SIMV模式下患者呼吸功反常增加,反而延长脱机时间【2】。

  通过呼吸机内部的微处理器根据患者的通气状况进行呼吸管理从而保证每一个每分钟通气量恒定的通气模式,其优点是当病人的自主吸气减弱导致单位时间内自主通气量未达到预设的分钟通气量时, 呼吸机将自动增加呼吸频率或通过辅助一个预设的潮气量来保证病人的最小分钟通气量。该模式实现了从SIMV-PSV的自动转换:自主呼吸不足时,机械通气进行补充;当自主呼吸足够后,机控通气自动停止,适用于自主呼吸不稳定的患者。

  通过预先设置气道压和吸气时间,吸气开始时,气流快速进入肺内并达到预置压力水平后,通过呼吸机的反馈系统使气流速度减慢,维持在预设的压力水平至吸气末,然后呼气的一种机械通气模式,主要用于容量恒定通气模式下出现气道峰压过高而肺泡压力过高的患者,当需要尽肯能准确的控制患者的平均气道压力且其他通气模式无法满足患者的通气或者氧合时,比如ARDS患者,采用PCV时通常需要使用镇静药或者肌松药以增加患者的舒适度。

  采用高CPAP动员肺不张部位的肺泡来提高氧合作用,增加功能残气量,降低费内分流并提高通气血流比值,该种模式下需要设置高CPAP值(Phigh)及其时间Thigh使得患者的平均气道压增高以提高塌陷肺泡的动员防止肺泡塌陷;设置低气道压力Plow,及其时间Tlow使得肺部的空气能完全排空避免形成内源性PEEP。该模式允许病人存在一定的自主呼吸主要应用于有创通气的ALI患者或ARDS患者【3】。

  与APRV类似,也是采用高CPAP并在经过一定时间的预设呼吸周期数的完整呼吸后,通过预设的时间定期降低CPAP,与APRV的不同是其典型低压设置的时间也就是Tlow长于APRV的低压时间,让平均气道压更低,增加Plow时的自主通气,适用于换气功能障碍如ARDS或急性肺水肿等疾病。

  通过预设压力、流速的切换以触发呼吸机通气的模式,患者每一次的吸气动作将会触发呼吸机,并在整个的吸气过程中,其预设的压力保持在稳定水平。主要用于支持有自主呼吸的患者如COPD等,PSV模式可以降低吸气工作负荷,已经成为患者脱机程序中的一部分。

  应用非常广泛的一种呼吸模式,通过呼吸机提供恒定的呼气末压力PEEP并作用于呼吸周期的吸气和呼气过程,使得病人在这一恒定压力下进行自主呼吸,通常与PSV模式联合应用,广泛用于术后肺不张,COPD ,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)等疾病的辅助治疗,也可在患者的机械通气脱机过程中防止小气道塌陷和预防肺不张的发生。

  一种患者控制吸气容积和吸气流速并由呼吸机通过测量流量和吸气容积来获得压力辅助的一种通气模式,但与PSV不同的是,在呼吸的吸气过程中压力辅助是不断变化的,但是当患者的呼吸动作不能产生气流或者负压时,则不能触发呼吸机呼吸,这种模式提高了人机同步性,舒适度较好。

  为一种通过放在食管中的导管测定膈角横膈肌的肌电活动(diaphragm electromyographic acticity EMGdi)来实现当横膈肌受到刺激时触发呼吸机工作的一种辅助通气模式,呼吸机输送空气的压力值是可以根据EMGdi按一定的比例增加,适用于有自主通气但无或低气流的患者比如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSA或COPD等,近年来有研究显示NAVA呼吸模式或许可以成为CPAP的一种新式替代选择方案【4】。

  采用高于正常呼吸频率的机械通气进行呼吸支持,可以产生较高的气道平均压而防止肺泡塌陷和较低的潮气量以防止肺泡的过度扩张,临床上常用的有高频喷射通气(high-frequency jet ventilation HFJV)、高频震荡通气(high-frequency oscillatory ventilation HFOV)和高频叩击通气(high-frequency percussion ventilation HFPV)这三种。HFJV适用于涉及上呼吸道的手术,比如气管异物取出术或者做支气管探查时;HFPV可用于支气管镜检查和某些特殊的喉外科手术;HFOV由于其“振荡”特性还可以为患者提供积极的呼气支持,近年来有研究显示其可以作为小儿急性呼吸窘迫综合征伴顽固性低血氧症的治疗【5】。

  一类利用全氟化碳(perfluorocarbon PFC) 做为人工的气体交换液进入肺泡来填充塌陷的肺泡单位的辅助通气模式,是一种与传统通气模式不同的液体通气方式,该方法还处于试验期,有研究(动物研究)显示该方法也能达到满意的气体交换【6】。